Место для фотокарточки

А Н К Е Т А

 

 

 

1.Фамилия _____________________________

 

 

 Имя___________________________________

 

 Отчество______________________________

 

2. Если изменяли фамилию, имя,  или       отчество, то укажите их, а также когда,       где и по какой причине изменяли
3.Год, число, месяц и место рождения    (село, деревня, город, район, область, край,    республика, страна)
4. Гражданство     ( если изменяли, то укажите, когда и по какой          причине, если имеете гражданство  другого     государства – укажите0
5 .Образование( когда и какие учебные       заведения окончили, номера дипломов)    Направление подготовки или     специальность по диплому.    Квалификация по диплому.
6. Послевузовское профессиональное образование:      аспирантура, адъюнктура, докторантура (     наименование образовательного или научного    учреждения, год окончания)   Ученая степень, ученое звание, когда    присвоены  номера  дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов               Российской Федерации владеете и в какой степени            (читаете и переводите со  словарем, читаете и      можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы,    дипломатический ранг, воинское или специальное    звание, классный чин правоохранительной службы,    классный чин  гражданской службы субъекта    Российской Федерации, квалификационный разряд     государственной службы( кем и когда присвоены)
9. Были  ли судимы ( когда и за что)
10. Допуск к  государственной тайне, оформленный     за период работы, службы, учебы, его форма,     номер и дата  ( если имеется)

 

11. Выполняемая работа с начала трудовой  деятельности (включая учебу в высших и средних специальных  учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

 

При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время,  военную службу записывать с указанием должности и номера войсковой части

 

 

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия( независимо и ведомственной принадлежности)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступ- ления	ухода

 

 

12. Государственные награды, иные награды и знаки  отличия __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

 13. Ваши близкие родственники( отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга(супруг), в том числе  бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов .

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

 

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы, ( наименование и адрес организации),         должность	Домашний адрес (адрес  регистрации, фактического проживания)

 

 

 

 

 

 

 

14. Ваши  близкие родственники ( отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе  бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие заграницей и  (или) оформляющие документы  для выезда на постоянное место жительство в другое государство   _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

                       Фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей _______________________________________________________________________________________

 

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) другого государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по  которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)

 

 

15.  Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16  Отношение к воинской обязанности и  воинское звание_____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17.  Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона ( либо иной вид связи)  _________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

18. Паспорт или иной документ, его заменяющий  ____________________________________________

                                                                                            ( серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

19. Наличие заграничного паспорта _______________________________________________________

                                                                                             ( серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ( если имеется)

_______________________________________________________________________________________

 

21. ИНН ( если имеется) _________________________________________________________________

 

22. Дополнительные сведения ( участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить  о себе )  ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

23. Мне известно, что  заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое  несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии  в конкурсе и приеме на должность.

 

  На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен ( согласна)

 

 

«_____»_________________20  __г.                         Подпись______________

 

Фотография и  данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица  соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям  в трудовой книжке,  документам об образовании и воинской службе.

М.П.                                                                                                    

 

 

 

«___»____________20  __г                   _________________________________________                                                                                       

                                                                       (подпись ,фамилия работника кадровой службы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия( независимо и ведомственной принадлежности)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступ- ления	ухода

Дополнение к пункту 11